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数据与计算,让广西医疗保障更精准、更精细、更便捷

精准识别并落实贫困人口医保待遇,实现药品和医用耗材采购、服务价格等精细化管理,医保结算异地办、网上办、掌上办……随着广西壮族自治区医疗保障局(以下简称自治区医保局)国家医疗保障信息平台全面投入使用,全自治区的医保服务管理、医药服务管理、基金监管等业务职能,已形成“用数据说话,用数据管理,用数据决策,用数据创新”的数字化医保新气象。

如何以数字技术更好地支撑新时期、新格局下的医疗保障公共服务,全面支持医保智能监控、运行监测、基金监管、内部控制、信用管理、宏观决策等业务工作,实现全区医保全主体、全对象、全业务、全流程、全数据的精细化治理,是自治区医保局自2021年成立以来就在思考的问题。3年多来,自治区医保局结合当地实际情况,在医保精准扶贫、医保基金精细化监管、医保大服务便捷可及等领域做出了积极的探索与实践。

医保精准扶贫,减轻医疗费用负担200多亿元

通过横向与乡村振兴、民政等部门,纵向与医保部门的信息共享,自治区医保局通过“一策两库三平台”精准落实贫困人口医保待遇,发挥了医保制度防贫减贫重要作用,累计减轻贫困人口医疗费用负担200余亿元,减少因病致贫人口近254万人。

“数据要素的充分流通和共享,让医保防贫监测实现关口前移,筑牢事前,事中,事后风险监测防控防护堤。通过对全区发生高额医疗费用、可能存在因病致贫风险的低收入人群实施动态监测,实现对低收入人口风险点的早发现和早帮扶。”自治区医保局局长王忠平介绍说。

医保精细化管理,促进医疗资源合理配置

如何控制医疗费用的不合理增长,即遏制“过度医疗”环节中巨额医保费用的流失,对于“高压运行”的医保基金是非常重要的“节流”举措。目前来看,缓解医保基金缺口压力的最优选择应该是通过建立医疗服务综合治理机制,合理控制医疗费用增长率,提高基金使用效率,促进基金安全可持续发展。

医保精细化管理,促进医疗资源合理配置深化医保支付方式改革是促进医药卫生供给侧改革的重要抓手。自治区医保局抓住医保支付方式改革这个“牛鼻子”,全面推进DRG(Diagnosis Related Groups,疾病诊断相关分组)付费改革,筹建全过程信息化,实施病组打包付费。通过改革,达到医保管理更精细、基金高效使用不超支;医院的诊疗行为更规范,劳务支出获得合理补偿,促进医院可持续发展;患者受益,获得高质量的医疗服务,医疗费用负担得到减轻,而且结算更加便捷。

DRG付费结算近1年,实施付费的定点医疗机构次均住院费用同比下降16%;平均住院日同比下降14%;参保人员个人负担同比下降13%;全区DRG付费基金支出低于年度基金预算,结余部分考核后将按规定给定点医疗机构留用。实现“医、保、患”三方共赢。

自治区医保局局长王忠平表示,DRG付费改革是一项“惠民、利医”措施。实施医保DRG付费,将进一步发挥医保支付方式改革在解决群众“看病难、看病贵”方面的作用,促进医疗资源的合理配置和分级诊疗体系建设,激发医疗机构的改革内生动力,主动规范医疗行为,提升医疗服务质量,控制医疗成本,强化绩效管理,提高医保基金的使用效益,有效减轻群众就医负担,并保障医务人员的合理收入。

医保服务异地办、网上办、掌上办,让医保“大服务”便捷可及

改进医保服务体验,提升人民群众医疗保障服务获得感、幸福感,是自治区医保局作为社会公共服务职能部门的核心诉求之一。依托国家医疗保障信息平台,自治区医保局实现了医保异地结算和线上结算、特慢病资格认定、转诊住院等医疗保障“大服务”的快速、便捷办理,让“数据多跑路,群众少跑腿”。

北部湾地区五城(北海市、防城港市、钦州市、玉林市、崇左市)已在今年10月率先实现就医结算一体化,参保人员在定点医疗机构和零售药店就医购药可以直接结算,不需办理异地就医备案手续,享受与参保地同等待遇。12月12日,我区全面启用国家医疗保障局信息平台,包括门诊特殊慢性病待遇资格认定、转诊转院、新生儿参保结算联办、医保在职转退休等业务实现跨城通办、就近可办,形成五市医疗保障服务一体化格局,构建同城生活圈。

同时,由于石山地区(海拔400米以上的山地)占全区总面积的39.7%,很多乡村参保群众尤其是建档立卡贫困户存在就医不便、医保政策落地较难、医保直接结算不畅等难题。为此,自治区医保局实施“村医通”工程,依托互联网技术构建村卫生室医疗保障结算系统,整合乡村两级医保报账系统和医疗业务系统,在与各县(市、区)医保数据中心互通的基础上,进一步打通乡、村两级医保报账通道,让参保群众门诊费用报销“即时办、掌上办”。依托村医通设备,拓展“村医通+”服务,将简便易行的医保业务办理事项下放乡村,实现群众“家门口”享受医保公共服务。

医保数字化变革,智慧平台支撑是关键